sábado, 16 de junio de 2012

HTA y DM


HIPERTENSION ARTERIAL EN ODONTOLOGIA 


Definición:

La hipertensión arterial es la elevación anormal y sostenida de la presión arterial sistémica. La hipertensión, por lo tanto, es consecutiva ya sea a una rigidez o estrechez arterial, una elevada frecuencia cardiaca, un incremento en el volumen sanguíneo, contracciones cardiacas más poderosas o cualquier combinación de las anteriores.
Existen 2 tipos de hipertensión:
 -Hipertensión Esencial: En el 90% de los pacientes con Hipertensión arterial, la causa es desconocida, aunque puede ser de origen genético o por ingesta exagerada de sal.
-Hipertensión Secundaria: En la cual los individuos poseen una condición que explica la presencia de hipertensión. Estas condiciones incluyen enfermedad renal, desórdenes endocrinos y problemas neurológicos.




Etología:

Las principales causas de hipertensión diastólica en humanos son:
a) De causa desconocida (Hipertensión esencial)
b) Enfermedades corticosuprarrenales: Síndrome de Cushing
c) Tumor de origen medular suprarrenal o paraganglionar (Feocromocitoma)
d) Tumor de células yuxtaglomerulares
e) Estrechamiento de una o ambas arterias renales (Hipertensión renal)
f) Enfermedad Renal: Glomerulonefritis, Pielonefritis, Enf.poliquística
g) Estenosis Aórtica.
h) Policitemia grave
i) Anticonceptivos orales
j) Embarazo


Patofisiología:

En general, la presión sanguínea dentro del árbol arterial depende del gasto cardíaco, de la resistencia vascular periférica y de la volemia. Aumentando el tono simpático, se aumenta el gasto cardíaco y la resistencia periférica; esta última también aumenta por la acción de la Angiotensina II y localmente por acción de la endotelina. Además de estos mecanismos tensopresores, hay otros  factores tensodepresores que también influyen en la presión arterial como son las bradicininas, prostaglandinas y factor relajante endotelial. Podríamos resumir que la presión arterial está regulada por los siguientes factores:

a) Participación del simpático. En respuesta al temor o al miedo (por ejemplo frente a una exodoncia) al ejercicio u otros estímulos ambientales, se activa el sistema nervioso autónomo como respuesta y puede en contados segundos, aumentar la presión arterial.

b) Sistema Renina – Angiotensina –Aldosterona. La regulación a largo plazo de la PA  es controlada  principalmente por los riñones a través de la liberación variable de la renina.

c) Volumen extracelular: El sodio es el 90% de los iones que dan osmolaridad efectiva al VEC. Por lo tanto, el tamaño del VEC depende de la masa total de sodio y si está dificultada su excreción, aumenta el VEC.

d) Cambios en la musculatura lisa arteriolar: Los pacientes hipertensos han mostrado tener alteraciones en el contenido iónico intracelular y en las bombas de litio–sodio, sodio-potasio, etc., en los eritrocitos y leucocitos, desencadenando aumento del contenido de sodio intracelular.

 e) Disminución de hormonas vasopresoras.

  
Epidemiologia:

La hipertensión es el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo y en Chile, es la tercera causa de invalidez en nuestro país y se estima que su prevalencia continuara en ascenso en el mundo. La hipertensión en uno de los factores de riesgo de mayor importancia para la enfermedad coronaria y de mayor relevancia para la enfermedad cerebrovascular. Además predispone a infarto al miocardio, angina de pecho, arritmia, insuficiencia cardiaca y renal.
Estudios realizados en población de 15 y más años en la Región Metropolitana y Concepción, muestran cifras de prevalencia de HTA muy similares, 18.8% y 18.6% respectivamente. En Valparaíso, la prevalencia es de 11.4%, 11.6% en mujeres y 10.6% en hombres. En la VII Región, la prevalencia es entre 19.8% a 21.2%.Extrapolando estas cifras al resto del país, se estima que en chile habrá 1.700.000 hipertensos. La PA en mujeres tienen cifras mas bajas en edades menores y al aumentar en edad, su riesgo se incrementa por sobre los hombres.



Prevención y Tratamiento:

La corrección de hábitos o conductas defectuosas, permite reducir significativamente el nivel de la presión arterial. Este concepto ha sido cambiado recientemente por el de “estilo de vida saludable”, siendo evidente el efecto benéfico que sobre la presión arterial logran las siguientes modificaciones:

1.- Reducción de peso.
2.- Disminución de ingesta de sodio.
3.- Reducción de la ingesta de alcohol.
4.- Ejercicio dinámico diario.
5.- Suplementación de Potasio y Calcio
6.- Suspensión del cigarrillo
7.- Suplemento de grasas poliinsaturadas
8.- Otras medidas: La relajación, meditación o yoga ha demostrado un efecto antihipertensivo leve. La más importante es la relajación para manejar la tensión emocional.

Existen varios medicamentos para controlar la hipertensión, pero todos ellos tienen efectos colaterales, dependiendo del daño orgánico que tenga el paciente, de sus trastornos metabólicos y enfermedades asociadas, un fármaco puede estar justificado en un enfermo, pero contraindicado en otro. En general se utilizan:
1.- Betabloqueadores: Propanolol, Atenolol.
2.- Diuréticos: Hidroclorotiazida.
3.- Inhibidores de la enzima convertidora: Captopril, Enalapril.
4.- Antagonistas de calcio: Nifedipino, Verapamil, Diltiazem.


Pronóstico:

El pronostico de la hipertensión va depender del control que tenga el paciente de ella, pacientes bien controlados tienen buen pronostico, pacientes sin control su pronostico es malo.



Manifestaciones en la salud bucal:

En general más que ser producidas por la propia enfermedad son consecuencias del manejo farmacológico que se realiza para controlar la hipertensión. Pacientes hipertensos comparados con normotensos son menos sensibles a la estimulación dolorosa incluyendo pruebas de vitalidad pulpar eléctrica.
Los pacientes que ingieren bloqueadores de los canales de calcio experimentan con una incidencia de entre 1,7% a 38% sobrecrecimiento gingival, especialmente con el nifedipino, este efecto se nota entre 1 a 2 meses de tratamiento con antithipertensivos.
La xerostomía es otro efecto adverso de prácticamente todos los antihipertensivos, complicaciones de la xerostomía son caries clase V, lengua urente, disminución de la retención protésica removible, dificultad para masticar y deglutir. Las reacciones liquenoides ocurren también con muchos antihipertensivos.



Medidas considerar durante la atención:

Es importante identificar al paciente hipertenso antes de empezar un tratamiento odontológico, ya que el estrés y la ansiedad asociada con nuestros procedimientos pueden alzar la presión arterial a niveles peligrosos, que podría resultar en un accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio.
La primera tarea del Odontólogo es identificar a través de la anamnesis y medición de la PA a aquellos pacientes portadores de hipertensión arterial. Hay que preguntar qué está consumiendo, para establecer las posibles interacciones y determinar las manifestaciones orales de éstos. En la primera cita odontológica de un paciente hipertenso deberían tomarse al menos 2 ó 3 mediciones de presión arterial separadas por un par de minutos. No debe ser tomada inmediatamente a la entrada de la oficina, sino con cinco minutos de reposo previo.
Cuando se recibe un paciente que tiene altos niveles de presión arterial se debe derivar para evaluación medica, una vez que la hipertensión esta controlada se puede comenzar con la evaluación y tratamiento dental (previo pase medico que indique el tipo de hipertensión que tiene y medicamentos utilizados). Respecto a la programación de la citas se siguiere las primeras horas de la mañana.
Se recomienda evitar el uso de AINES por tiempo prolongado pues al actuar con la mayoría de los antihipertensivos incrementan la presión arterial.
En algunos pacientes es necesario usar ansiolíticos para disminuir el stress. Importante considerar el tiempo de atención del paciente.
Frente a una emergencia hipertensiva durante la atención dental con los típicos síntomas de cefaleas, cambios en el estado mental, retinopatías y fatiga con valores de presión de 225/125 debiese trasladarse inmediatamente a un centro de urgencia. En su manejo en forma aguda se recomienda usar nifedipino de 10 a 20 mg sublingual, o captopril 25-50 mg previamente molido.
El papel de la epinefrina en la anestesia es controversial, se recomienda según la ADA emplear vasoconstrictores adrenérgicos en dosis máximas de 0,2 mg de epinefrina y 1,0 de levonordefrina. Aunque el odontólogo debería esforzarse por regular la cantidad de epinefrina circulante limitando el numero de tubos de anestesia en no mas de 3 tubos (idealmente aspirar antes de inyectar), atendiendo de forma que se genere la menor ansiedad, evitando el uso de hilos retractores gingivales embebidos en epinefrina, también evitar la inyección intravascular, intraliganmentaria e intrapulpar, y anestesiar como máximo un cuadrante de la boca.





DIABETES EN ODONTOGIA



Definición:

La diabetes mellitus (DM) es un desorden endocrino genético complejo multifactorial. Es una anormalidad en el metabolismo de la glucosa debido a una deficiencia de insulina o fallas en el metabolismo de ésta. Se presenta con múltiples síntomas, de curso inconstante dependiendo de los sistemas y órganos involucrados. La característica común es el nivel elevado de glucosa en sangre.


Etiología:

Diabetes Tipo 1
La etiología se relaciona con un efecto o insuficiencia de las células Beta, (no son conocidos los fenómenos que desencadenan la destrucción de estas células). Su destrucción progresiva da lugar a una pérdida de la respuesta de la insulina a la glucosa y con el paso del tiempo hiperglicemia detectada clínicamente. Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen causa conocida y se clasifican como diabetes “idiopática”.

Diabetes Tipo 2
La etiología se debe a un defecto en la excreción y en la acción de la insulina. La mayoría de los individuos tienen un defecto hereditario en la acción de la insulina como consecuencia de las anomalías en la vía sintética del glicógeno o en el transporte de la glucosa. También contribuyen factores adquiridos como: la obesidad, estilo de vida sedentaria, envejecimiento, ciertos fármacos, etc.



Patofisiología:


El exceso de glucosa circulante promueve la producción de AGEs (productos finales de glicosilación avanzada) en grandes cantidades, transformando las moléculas proteicas en lipídicas, modificando la unión de enzimas en la superficie, prolongando los cuadros inflamatorios y disminuyendo la eficiencia de procesos apoptosicos y de recambio celular. Estos AGEs son moléculas irreversibles que suelen generar uniones con moléculas colágenas, explicando las perdidas de elasticidad vascular y los procesos degenerativos y atróficos de los tejidos.
El cuadro hiperglicemico genera principalmente una hiperactivacion, coactivacion constante de la respuesta inmune, principalmente innata. También hay alteraciones en la quimiotaxis, adherencia endotelial e hiperfunción de PMNN y monocitos.

Patogenia de la Diabetes tipo 1:
Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clínica en sujetos que presentan ciertos  antígenos  del  complejo  mayor  de  histocompatibilidad  HLA  (Human  Leucocyte  Antigen) que  se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociación de la Diabetes Mellitus tipo1 con antígenos HLA DR3, y otros, estaría reflejando una mayor susceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, tóxicos u otros  inmunogénicos.
Los  individuos susceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las células beta del páncreas antígenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresión, de velocidad variable, que lleva en meses o años a una reducción crítica de la masa de células beta y a la expresión de la enfermedad.

Patogenia de la Diabetes Tipo 2:
Su  naturaleza  genética  ha sido sugerida  por  la  altísima  concordancia  de  esta  forma clínica en gemélos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien se ha reconocido errores genéticos puntuales que  explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan alteraciones genéticas múltiples. El primer evento en la secuencia que conduce a esta diabetes es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción insulínica,  e hiperinsulinismo  compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clínica. Si coexiste con una resistencia genética, produce una mayor exigencia al páncreas y explica la mayor precocidad en la aparición de DM tipo 2 que se observa incluso en niños. Para que se inicie la enfermedad que tiene un carácter irreversible en la mayoría de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las células beta. La DM tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los años su control metabólico se va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secreción



Epidemiologia:

Según la encuesta nacional de salud 2003, la prevalencia de diabetes antes de los 44 años es de 0,1%, subiendo a 9,4%, entre los 45 y los 64 años y a los 15,2% en los mayores de 64 años. La taza de diabetes disminuye a medida que aumenta el nivel socioeconómico, asociado principalmente a calidad de vida, desde los 4,3% en el NSE bajo hasta 1,7% en el NSE alto. No hay diferencias entre las zonas urbanas y rurales. Entre las regiones destaca la I con la mayor taza nacional de diabetes 7,6% y la II con la tasa mas baja.
El 85% de los diabéticos conocía su diagnostico, el 77,3% estaba en tratamiento. Solo el 25% de los diabéticos que declaran estar en tratamiento obtuvieron glicemia dentro del rango normal.



Prevención y Tratamiento:

1. Prevención Primaria: Tiene por objeto evitar el inicio de la DM, con acciones que se toman antes que se presenten las manifestaciones clínicas.

En la población general:
Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las características socioambientales, que junto con los factores genéticos constituyen causas desencadenantes de la enfermedad. Existen factores de riesgo para la diabetes tipo 2 que son modificables: obesidad, sedentarismo, hiperlipidemias, hipertensión, tabaquismo y nutrición inapropiada.

En la población a riesgo:
La población en riesgo está constituida por personas mayores de 40 años, obesos, con antecedentes familiares de diabetes mellitus, mujeres con hijos macrosómicos y/o antecedentes obstétricos patológicos, menores de 40 años con enfermedad coronaria, hipertensos e hiperlipidémicos.

2. Prevención Secundaria: Está dirigida a los portadores de intolerancia a la glucosa y a los pacientes diabéticos ya diagnosticados. Tiene como objetivo procurar el buen control de la enfermedad, retardar su progresión y prevenir las complicaciones agudas y crónicas. Se debe incidir en la modificación del estilo de vida, el control metabólico óptimo, la detección y el tratamiento precoz de las complicaciones.

3. Prevención Terciaria: Está dirigida a pacientes con complicaciones crónicas, para detener o retardar su progresión. Esto incluye un control metabólico óptimo, evitar las discapacidades mediante la rehabilitación física, psicológica y social e impedir la mortalidad temprana.

Aunque la medicación es esencial para el tratamiento de las personas con Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID) y para muchas con Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID), el estilo de vida juega u papel muy importante en el tratamiento de estos pacientes. El manejo y progresión de la diabetes están ligados estrictamente a la conducta. Los pacientes con diabetes deben estar                 preparados para afrontar la enfermedad de tres maneras:

·         Plan apropiado de control de dieta y peso.
·         Actividad física.
·         Medicación (si es necesaria).

Una dieta apropiada es esencial. De hecho para muchos pacientes con DMNID un buen programa de control de peso es suficiente por si solo para tratar la enfermedad. Es necesario elaborar una dieta específica para cada individuo orientada, básicamente, hacia la reducción de peso mediante un control individual y el establecimiento de unos patrones de comida. La meta de todas las dietas es doble. Por una parte le ayudará a controlar la concentración de glucosa. Por otra, y muy importante, le ayudará a controlar y reducir su peso.
Los diabéticos deben regular cuidadosamente el consumo de hidratos de carbono (azúcar y almidones), grasas y proteínas.
El ejercicio es otra parte importante en el tratamiento de los diabéticos. El ejercicio regular ayuda a mantener el peso adecuado, pero más importante todavía es el beneficio sobre el aparato circulatorio.
La decisión de usar insulina o hipoglucemiantes está basada en el grado de severidad de la diabetes. Para una persona obesa con DMNID, la dieta, acompañada por un régimen de ejercicios, será la solución. Si con estas medidas no se controla la enfermedad, su médico puede prescribir inyecciones de insulina o medicación oral. Para una persona con DMID, serán necesarias dosis de insulina, pero éstas dependerán, en parte, del cuidado que tenga en su dieta y ejercicio.
La insulina puede ser de varios tipos y varias características. Algunas variedades de insulina actúan rápidamente y otras actúan en un periodo más largo. El tipo de insulina, cantidad, períodos de tiempo etc. son medidas que se toman según la necesidad del diabético.
Para aquellos pacientes con una diabetes muy inestable, que estén preparados para llevar a cabo un programa elaborado, la mejor opción será la inyección de insulina de acción rápida antes de cada comida. Las dosis dependen de la medida de la concentración de glucosa en sangre en ese momento. El uso de una bomba de insulina ayudará a las personas con diabetes inestable.
Los hipoglicemiantes son medicamentos que estimulan el páncreas para incrementar la producción de insulina y se usan en una tercera parte de los pacientes con DMNID. Están indicados para los diabéticos incapaces de controlar la concentración de glucosa solo con dieta.



Pronostico:

Con tratamiento un diabético puede lograr una vida normal y solo debería seguir un régimen alimenticio y tratamiento farmacológico.
Ahora sin tratamiento las perspectivas son bastante malas ya que la diabetes no mata pero trae consigo problemas como retinopatías, nefropatías, neuropatías, polineuritis, alteraciones en la cicatrización.



Manifestaciones en la salud bucal:

La DM mediante diversos mecanismos, puede afectar la progresión y severidad de la enfermedad periodontal y a su vez la enfermedad periodontal puede alterar vías metabólicas sistémicas agravando la DM e incrementando el riesgo de disfunción renal y cardiovascular, complicando el cuadro sistémico general del paciente. Algunos autores afirman que la incidencia de enfermedad periodontal es 3 a 6 veces mas alta en pacientes con DM respecto a individuos sanos, y que la progresión y severidad de la EP es mayor mientras mas temprana es la aparición de DM, como en el caso de la tipo I que afecta principalmente a niños.
Un cuadro hiperglicemico prolongado mantiene la infección anaerobia de los tejidos periodontales en un ambiente de inmunidad innata exacerbado mediado por citoquinas proinflamatorias lo que favorece la mayor destrucción periodontal observada en los pacientes con DM.
La hiposialia y xerostomía (presentes en un 24% en pacientes con DM I y 76% con DM según algunos estudios), junto con la disminución del liquido crevicular, proporcionan ambientes propicios para la reproducción bacteriana, ya que disminuyen el arrastre bacteriano por fluidos y la producción de enzimas bacteriostáticas y bactericidas presentes en la saliva y liquido cervical crevicular. Se ha encontrado un aumento de la incidencia de caries asociado con DM sin control o pobremente controladas. También podemos encontrar candidiasis, glositis urente, abscesos periodontales multiples y recurrentes y retardo en la cicatrización de heridas



Medidas considerar durante la atención:

Su relación con la odontología se relaciona principalmente con el déficit en la reparación, regeneración y cicatrización de los tejidos y aumento de infecciones por alteración linfocitaria.
El odontólogo debe basarse en la historia clínica, para conocer el tipo de diabetes y su control.
En diabetes descompensada no es posible el tratamiento odontológico sin antes estabilizar en un centro de atención la glicemia del paciente, con el fin de disminuir el riesgo de shock hipo o hiperglicemico.
En diabetes mal controladas o no controladas el tratamiento electivo debe ser diferido, con necesidad de pase medico que indique el monitoreo y control de la enfermedad.
Para realizar tratamientos invasivos (quirúrgicos) de urgencia será necesaria profilaxis antibiótica para prevenir infecciones post operatorias y el retardo de la cicatrización.
En pacientes controlados no será necesario el uso de antibioterapia en procedimientos rutinarios, mas cuando se presenten cuadros de urgencia odontológica asociados a procesos infecciosos y sea necesario el procedimiento quirúrgico o periodontal deberán administrarse antibiótica previo a la atención y posterior a ella si se estima necesario. Las complicaciones orales de la DM están generalmente en directa relación con el grado de control metabólico alcanzado.
Las características de las crisis hiperglicemicas son similares y confundibles con las de la crisis de hipoglicemia pero ante cualquier duda diagnostica, debe actuarse como si se tratara de una crisis hipoglicemica, puesto que esta situación corresponde a una emergencia medica con alto riesgo vital.




Característica de una crisis hiperglicemica:
·         Inicio gradual.
·         Desorientación somnolencia.
·         Piel y boca seca.
·         Pulso débil y lento.
·         Glucosuria.
·         Glicemia alta.

Tratamiento de shock hiperglicemico:
·         Detener el tratamiento odontológico de inmediato.
·         Prepara el traslado a un centro hospitalario.
·         Administrar líquidos sin azúcar.
·         Si el paciente esta inconsciente, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxigeno.

Características de una crisis de hipoglicemia
·         Inicio repentino.
·         Agresividad.
·         Desorientación
·         Irritabilidad.
·         Piel sudorosa.
·         Visión  borrosa.
·         Glicemia baja.
·         Glucosuria negativa.

Tratamiento del shock hipoglicémico
·         Detener el tratamiento odontológico.
·         Insistir en consultar al paciente si tomo la mediación, o se salto una comida.
·         Si esta consiente dar azúcar o glucosa por vía oral.
·         Si el paciente esta inconsciente asegurar la correcta ventilación y administrar glucosa endovenosa o en su defecto glucagón intramuscular.
·         Prepara el traslado a un centro hospitalario. Esto requiere el manejo por personal médico calificado y eventual hospitalización.





Bibliografía:

·         Tópicos de odontología integral (2011).
·         Manejo Odontológico del Paciente Hipertenso. Claudio San Martín, Hans Hampel A, Julio Villanueva (2001). Revista dental de Chile 001; 92 (2): 34 – 40.
·         Minsal Guia clínica diabetes mellitus tipo (2005).
·         http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/diabetestratamiento.htm
·         http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/acta_medica/1999_n1/prevencion_diabetes.htm


5 comentarios:

  1. En los pacientes con HTA es muy importante el manejo del dolor durante la atención odontológica, pues pese a que el uso de anestésicos con vasoconstrictores es un tema controversial, se ha visto que lo que más produce crisis hipertensivas durante la atención es la ansiedad que los pacientes presentan, la que se ve aumentada con el mal control del dolor, por lo que en esos casos lo ideal sería usar una buena anestesia, que además nos brinde menor posibilidad de toxicidad sistémica, lo cual está dado por los anestésicos con vasoconstrictor.
    Obviamente siempre que atendamos a un paciente, éste debe estar bien controlado y si hay dudas respecto a ese correcto control debemos pedir primero pase médico para no correr mayores riesgos.

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  2. Es bueno recordar que los hipertensos se clasifican en 3 estadios,1, 2 y 3 y que el límite para decir si un paciente es hipertenso o no es sobre 140-90. En los Cesfam, cuando a un paciente acude a médico y al tomarle la presión , está alta, lo derivan a Cedazo.
    En Cedazo a estos pacientes les hacen 3 controles de presión durante el año, sacan el promedio de presión, y si está sobre estos valores nombrados anteriormente (140-90) son declarados como hipertensos.
    Es cierto lo que dice Melisa sobre el manejo del dolor de los pacientes, es por esto, que es importante tener una relación estable y honesta con los pacientes, explicandole los procedimientos a realizar y en lo posible, discutir con ellos todos los miedos que presenten.

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  3. Este es un tema muy importante ya que la prevalencia en Chile de diabetes e HTA es muy alta, la mayoría de las veces nos encontramos con pacientes que presentan ambas patologías y que además presentan sobrepeso, por ejemplo, lo que nos lleva a tener que ser más precavidos en la atención dental de aquellos pacientes. Debemos tomar la presión y la glicemia previo a la atención y atender a los pacientes temprano para evitar algún tipo de accidente.

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  5. Respecto a la diabetes y a sus manifestaciones en boca los tratamientos protésicos se verán alterados por la auto limpieza salival y las lesiones e infecciones de la mucosa, ya que harán que el paciente no use su prótesis, disminuyendo la adaptación a ella en el tiempo.

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