jueves, 14 de junio de 2012

Caso Clínico 1


Paciente género femenino 55 años presenta Síndrome Metabólico Descompensado acompañado de insuficiencia renal leve.

Al examen clínico presenta múltiples sacos periodontales de gran profundidad (mayor a 5 mm.), presencia de restos radiculares, piezas  con movilidad grado 3 en el grupo 4 y 6. Paciente fumador pesado

Se solicita tratamiento integral para devolver estética y funcionalidad. El paciente tiene una actitud receptiva y de cooperación.

 Indicaciones y consideraciones necesarias para realizar el tratamiento periodontal y rehabilitador.



En caso de Diabetes descompensada, no es posible el tratamiento odontológico sin antes de estabilizar en un centro de atención y la glicemia del paciente, con el fin de disminuir el Shock hipo o hiperglicémico. En Diabetes mal controladas o no controladas, el tratamiento electivo debe ser diferido, con necesidad de pase médico que indique el monitoreo y control de la enfermedad. Para realizar tratamientos invasivos será necesario profilaxis antibiótica para prevenir infecciones postoperatorias y el retardo de la cicatrización. (1)

 En el caso de la insuficiencia Renal:Cuando la enfermedad se encuentra controlada  realizamos un tratamiento odontológico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesario una interconsulta con su médico tratante. Previo al inicio del tratamiento odontológico debemos pedir un hemograma completo y pruebas de coagulación. Es fundamental la monitorización de su presión arterial por la labilidad que presentan los pacientes. Algunos autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica en esta etapa del tratamiento. (2)

Por lo tanto:

a)    Consultar al médico tratante. Pase médico.Recordar que la cirugía y el stress son hiperglicemiantes

b)    Considerar la utilización de antibióticos profilácticos:

Profilaxis preferente en tratamiento periodontal y quirúrgico en infecciones de fase aguda (3):


Amoxicilina:3 grs. vía oral 1 hr. Antes del procedimiento y de 750 mg.C/8 hrs.por 7 dosis posteriores.

Si es alergico se le da  1 gr de eritromicina 1 hora antes del procedimiento ( en este caso la eritromicina es nefrotóxico en dosis máximas).

Si el paciente no esta tan mal compensado le damos 2 gr de amoxicilina 1 hora antes de la consulta y nada más.(4)

c) Tratar la infección mediante métodos convencionales


·         Colutorios de clorhexidina previo a la desfocacion o drenaje

·         Irrigación y drenaje

·         Exodoncia.

 d) Pueden ser necesarias precauciones especiales en los pacientes con complicaciones   derivadas de la diabetes, como nefropatía en este caso. Acá entra en consideración la opinión de la anestesia previo a las intervenciones y los fármacos a utilizar (que sean de preferencia de metabolismo hepático).

Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibióticos de preferencia. Al ser eliminados en gran porcentaje por vía renal, la vida media plasmática de estos se prolonga en insuficiencia renal. Con estos fármacos se debe alargar el intervalo posológico .

Los antiinflamatorios no esteroidales, como indometacina, fenilbutazona, ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sódico, presentan un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas y se eliminan por vía hepática. Sus dosis se deben reducir en las fases más avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a su inhibición de las prostaglandinas, causando un efecto hipertensor.





La evaluación de la función renal por esta asociación diabetes en cirugía es muy importante, puede producirse además de acuerdo  al daño la pérdida de sodio(hiponatremia), entonces este efecto se junta  a la hiperglicemia y pueden producir una arritmia durante la anestesia.



Consideraciones:

Una vez obtenido el pase médico para poder realizar el resto de las acciones en el paciente, se debe tener un trato especial en estos pacientes:

-          Citarlos a las primeras horas de la mañana.

-          Citas cortas y eficientes.

-          Control de los niveles de estrés y ansiedad del paciente. Muy importante el control del dolor.(recetar diazepam noche anterior y una hora antes de la atención).

-          Monitoreo de sus niveles de glicemia previo a la atención (hemoglucotest).

-          Monitoreo de la presión arterial.

-          El paciente no debe venir nunca en ayunas, y debe tomarse todos sus medicamentos según las órdenes de su médico tratante.



Existen casos en que la infección puede ser la causa de la descompensación de la patología de base, en este caso de la diabetes, por lo que se debe actuar rápidamente. Idealmente hospitalizarlo.

 Al momento de la extracción de las piezas, debemos realizar medición de los niveles de glicemia (hemogluco test). Si el paciente tiene sobre 230 mg/dl no se le puede hacer nada; su atención se derivará a un centro hospitalario (atención 3°). Si el paciente presenta menos de 200mg/dl, en procedimientos complejos se da profilaxis antibiótica, una hora antes de la atención.

Se realizan las exodoncias, una vez realizada la avulsión se realiza una prolija irrigación con Clorhexidina 0,12% y cuchareteo del alvéolo. Es importante un buen control de la hemostasia ya que en estos pacientes los niveles de cicatrización están disminuidos, además el paciente es fumador pesado, por lo que se dejará con gelita y sutura.

Indicaciones Post – Exodoncia:

·         Tratamiento antibiótico: En pacientes con diabetes lábil para prevenir infecciones postoperatorias ( 3 -7 o 10 dias de acuerdo al caso).

·         Paracetamol 500mg comprimidos, 2 cada 8 horas por 3 días (analgésico) más Ibuprofeno 400mg comprimidos, 1 cada 8 horas por 3 días.

·         Enjuagatorios con colutorio de Clorhexidina 0.12% 3 veces al día por 7 días.(4)


Bibliografía

(1) Tópicos de Odontología Integral, Romo F  2011.



(4) http://scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v11n2/205_215.pdf




2 comentarios:

  1. Es importantísimo que la paciente logre un adecuado control de la placa bacteriana, pues cualquier procedimiento rehabilitador que realicemos no tendrá éxito si se mantienen los parámetros de enfermedad periodontal, lo cual se ve agravado por el tabaco y la diabetes descompensada. Además por esto último es más susceptible a caries, siendo necesario un control de la dieta, un buen control de higiene oral y sobre todo, mantener la glicemia dentro de los parámetros normales.

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  2. Por lo expuesto anteriormente, se deduce que la persona no ha tomado conciencia de su enfermedad y es importante en este momento el rol del odontólogo pues la paciente al no poder realizarse en tratamiento estético se va a motivar a regular su enfermedad. Entonces la tenemos que incentivar a que se cuide ojalá logrando un lazo afectivo de modo que no sienta que lo están reprimiendo sino aconsejando.

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