HIPERTENSION
ARTERIAL EN ODONTOLOGIA
Definición:
La hipertensión
arterial es la elevación anormal y sostenida de la presión arterial sistémica.
La hipertensión, por lo tanto, es consecutiva ya sea a una rigidez o estrechez
arterial, una elevada frecuencia cardiaca, un incremento en el volumen sanguíneo,
contracciones cardiacas más poderosas o cualquier combinación de las anteriores.
Existen 2 tipos
de hipertensión:
-Hipertensión Esencial: En el 90% de los
pacientes con Hipertensión arterial, la causa es desconocida, aunque puede ser de
origen genético o por ingesta exagerada de sal.
-Hipertensión
Secundaria: En la cual los individuos poseen una condición que explica la presencia
de hipertensión. Estas condiciones incluyen enfermedad renal, desórdenes endocrinos
y problemas neurológicos.
Etología:
Las principales causas de
hipertensión diastólica en humanos son:
a) De causa desconocida
(Hipertensión esencial)
b) Enfermedades
corticosuprarrenales: Síndrome de Cushing
c) Tumor de origen medular
suprarrenal o paraganglionar (Feocromocitoma)
d) Tumor de células
yuxtaglomerulares
e) Estrechamiento de una o
ambas arterias renales (Hipertensión renal)
f) Enfermedad Renal: Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Enf.poliquística
g) Estenosis Aórtica.
h) Policitemia grave
i) Anticonceptivos orales
j) Embarazo
Patofisiología:
En general, la
presión sanguínea dentro del árbol arterial depende del gasto cardíaco, de la
resistencia vascular periférica y de la volemia. Aumentando el tono simpático,
se aumenta el gasto cardíaco y la resistencia periférica; esta última también
aumenta por la acción de la Angiotensina II y localmente por acción de la
endotelina. Además de estos mecanismos tensopresores, hay otros factores tensodepresores que también influyen
en la presión arterial como son las bradicininas, prostaglandinas y factor relajante
endotelial. Podríamos resumir que la presión arterial está regulada por los
siguientes factores:
a) Participación del simpático.
En respuesta al temor o al miedo (por ejemplo frente a una exodoncia) al
ejercicio u otros estímulos ambientales, se activa el sistema nervioso autónomo
como respuesta y puede en contados segundos, aumentar la presión arterial.
b) Sistema Renina –
Angiotensina –Aldosterona. La regulación a largo plazo de la PA es controlada
principalmente por los riñones a través de la liberación variable de la
renina.
c) Volumen extracelular: El
sodio es el 90% de los iones que dan osmolaridad efectiva al VEC. Por lo tanto,
el tamaño del VEC depende de la masa total de sodio y si está dificultada su
excreción, aumenta el VEC.
d) Cambios en la musculatura
lisa arteriolar: Los pacientes hipertensos han mostrado tener alteraciones en
el contenido iónico intracelular y en las bombas de litio–sodio, sodio-potasio,
etc., en los eritrocitos y leucocitos, desencadenando aumento del contenido de
sodio intracelular.
e) Disminución de hormonas vasopresoras.
Epidemiologia:
La hipertensión
es el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. La
enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo y en Chile,
es la tercera causa de invalidez en nuestro país y se estima que su prevalencia
continuara en ascenso en el mundo. La hipertensión en uno de los factores de
riesgo de mayor importancia para la enfermedad coronaria y de mayor relevancia
para la enfermedad cerebrovascular. Además predispone a infarto al miocardio,
angina de pecho, arritmia, insuficiencia cardiaca y renal.
Estudios
realizados en población de 15 y más años en la Región Metropolitana y
Concepción, muestran cifras de prevalencia de HTA muy similares, 18.8% y 18.6%
respectivamente. En Valparaíso, la prevalencia es de 11.4%, 11.6% en mujeres y
10.6% en hombres. En la VII Región, la prevalencia es entre 19.8% a 21.2%.Extrapolando
estas cifras al resto del país, se estima que en chile habrá 1.700.000
hipertensos. La PA en mujeres tienen cifras mas bajas en edades menores y al
aumentar en edad, su riesgo se incrementa por sobre los hombres.
Prevención y Tratamiento:
La
corrección de hábitos o conductas defectuosas, permite reducir significativamente
el nivel de la presión arterial. Este concepto ha sido cambiado recientemente
por el de “estilo de vida saludable”, siendo evidente el efecto benéfico que
sobre la presión arterial logran las siguientes modificaciones:
1.- Reducción de peso.
2.- Disminución de ingesta de
sodio.
3.- Reducción de la ingesta de
alcohol.
4.- Ejercicio dinámico diario.
5.- Suplementación de Potasio y
Calcio
6.- Suspensión del cigarrillo
7.- Suplemento de grasas
poliinsaturadas
8.- Otras medidas: La
relajación, meditación o yoga ha demostrado un efecto antihipertensivo leve. La
más importante es la relajación para manejar la tensión emocional.
Existen
varios medicamentos para controlar la hipertensión, pero todos ellos tienen
efectos colaterales, dependiendo del daño orgánico que tenga el paciente, de
sus trastornos metabólicos y enfermedades asociadas, un fármaco puede estar
justificado en un enfermo, pero contraindicado en otro. En general se utilizan:
1.- Betabloqueadores: Propanolol,
Atenolol.
2.- Diuréticos: Hidroclorotiazida.
3.- Inhibidores de la enzima
convertidora: Captopril, Enalapril.
4.- Antagonistas de calcio: Nifedipino,
Verapamil, Diltiazem.
Pronóstico:
El
pronostico de la hipertensión va depender del control que tenga el paciente de
ella, pacientes bien controlados tienen buen pronostico, pacientes sin control
su pronostico es malo.
Manifestaciones en la salud
bucal:
En
general más que ser producidas por la propia enfermedad son consecuencias del
manejo farmacológico que se realiza para controlar la hipertensión. Pacientes
hipertensos comparados con normotensos son menos sensibles a la estimulación
dolorosa incluyendo pruebas de vitalidad pulpar eléctrica.
Los
pacientes que ingieren bloqueadores de los canales de calcio experimentan con
una incidencia de entre 1,7% a 38% sobrecrecimiento gingival, especialmente con
el nifedipino, este efecto se nota entre 1 a 2 meses de tratamiento con
antithipertensivos.
La
xerostomía es otro efecto adverso de prácticamente todos los antihipertensivos,
complicaciones de la xerostomía son caries clase V, lengua urente, disminución
de la retención protésica removible, dificultad para masticar y deglutir. Las
reacciones liquenoides ocurren también con muchos antihipertensivos.
Medidas considerar durante la atención:
Es
importante identificar al paciente hipertenso antes de empezar un tratamiento
odontológico, ya que el estrés y la ansiedad asociada con nuestros procedimientos
pueden alzar la presión arterial a niveles peligrosos, que podría resultar en
un accidente cerebrovascular o un infarto al miocardio.
La
primera tarea del Odontólogo es identificar a través de la anamnesis y medición
de la PA a aquellos pacientes portadores de hipertensión arterial. Hay que
preguntar qué está consumiendo, para establecer las posibles interacciones y
determinar las manifestaciones orales de éstos. En la primera cita odontológica
de un paciente hipertenso deberían tomarse al menos 2 ó 3 mediciones de presión
arterial separadas por un par de minutos. No debe ser tomada inmediatamente a
la entrada de la oficina, sino con cinco minutos de reposo previo.
Cuando
se recibe un paciente que tiene altos niveles de presión arterial se debe
derivar para evaluación medica, una vez que la hipertensión esta controlada se
puede comenzar con la evaluación y tratamiento dental (previo pase medico que
indique el tipo de hipertensión que tiene y medicamentos utilizados). Respecto
a la programación de la citas se siguiere las primeras horas de la mañana.
Se
recomienda evitar el uso de AINES por tiempo prolongado pues al actuar con la
mayoría de los antihipertensivos incrementan la presión arterial.
En
algunos pacientes es necesario usar ansiolíticos para disminuir el stress. Importante
considerar el tiempo de atención del paciente.
Frente
a una emergencia hipertensiva durante la atención dental con los típicos
síntomas de cefaleas, cambios en el estado mental, retinopatías y fatiga con
valores de presión de 225/125 debiese trasladarse inmediatamente a un centro de
urgencia. En su manejo en forma aguda se recomienda usar nifedipino de 10 a 20
mg sublingual, o captopril 25-50 mg previamente molido.
El papel
de la epinefrina en la anestesia es controversial, se recomienda según la ADA
emplear vasoconstrictores adrenérgicos en dosis máximas de 0,2 mg de epinefrina
y 1,0 de levonordefrina. Aunque el odontólogo debería esforzarse por regular la
cantidad de epinefrina circulante limitando el numero de tubos de anestesia en
no mas de 3 tubos (idealmente aspirar antes de inyectar), atendiendo de forma
que se genere la menor ansiedad, evitando el uso de hilos retractores gingivales
embebidos en epinefrina, también evitar la inyección intravascular,
intraliganmentaria e intrapulpar, y anestesiar como máximo un cuadrante de la
boca.
DIABETES EN ODONTOGIA
Definición:
La
diabetes mellitus (DM) es un desorden endocrino genético complejo
multifactorial. Es una anormalidad en el metabolismo de la glucosa debido a una
deficiencia de insulina o fallas en el metabolismo de ésta. Se presenta con
múltiples síntomas, de curso inconstante dependiendo de los sistemas y órganos
involucrados. La característica común es el nivel elevado de glucosa en sangre.
Etiología:
Diabetes Tipo 1
La
etiología se relaciona con un efecto o insuficiencia de las células Beta, (no
son conocidos los fenómenos que desencadenan la destrucción de estas células).
Su destrucción progresiva da lugar a una pérdida de la respuesta de la insulina
a la glucosa y con el paso del tiempo hiperglicemia detectada clínicamente. Algunas
formas de diabetes tipo 1 no tienen causa conocida y se clasifican como
diabetes “idiopática”.
Diabetes Tipo 2
La
etiología se debe a un defecto en la excreción y en la acción de la insulina.
La mayoría de los individuos tienen un defecto hereditario en la acción de la
insulina como consecuencia de las anomalías en la vía sintética del glicógeno o
en el transporte de la glucosa. También contribuyen factores adquiridos como:
la obesidad, estilo de vida sedentaria, envejecimiento, ciertos fármacos, etc.
Patofisiología:
El exceso
de glucosa circulante promueve la producción de AGEs (productos finales de
glicosilación avanzada) en grandes cantidades, transformando las moléculas proteicas
en lipídicas, modificando la unión de enzimas en la superficie, prolongando los
cuadros inflamatorios y disminuyendo la eficiencia de procesos apoptosicos y de
recambio celular. Estos AGEs son moléculas irreversibles que suelen generar
uniones con moléculas colágenas, explicando las perdidas de elasticidad
vascular y los procesos degenerativos y atróficos de los tejidos.
El cuadro
hiperglicemico genera principalmente una hiperactivacion, coactivacion
constante de la respuesta inmune, principalmente innata. También hay alteraciones
en la quimiotaxis, adherencia endotelial e hiperfunción de PMNN y monocitos.
Patogenia de la Diabetes tipo
1:
Se
ha observado una mayor prevalencia de esta forma clínica en sujetos que
presentan ciertos antígenos del
complejo mayor de
histocompatibilidad HLA (Human
Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que
controlan la respuesta inmune. La asociación de la Diabetes Mellitus tipo1 con
antígenos HLA DR3, y otros, estaría reflejando una mayor susceptibilidad a
desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores
ambientales como virus, tóxicos u otros
inmunogénicos.
Los individuos susceptibles, frente a condiciones
ambientales, expresan en las células beta del páncreas antígenos del tipo II de
histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de
inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresión, de
velocidad variable, que lleva en meses o años a una reducción crítica de la
masa de células beta y a la expresión de la enfermedad.
Patogenia de la Diabetes Tipo
2:
Su naturaleza
genética ha sido sugerida por la altísima
concordancia de esta
forma clínica en gemélos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien
se ha reconocido errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en
la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan
alteraciones genéticas múltiples. El primer evento en la secuencia que conduce
a esta diabetes es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la
síntesis y secreción insulínica, e
hiperinsulinismo compensatorio, capaz de
mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el
equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión
bioquímica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clínica. Si
coexiste con una resistencia genética, produce una mayor exigencia al páncreas
y explica la mayor precocidad en la aparición de DM tipo 2 que se observa
incluso en niños. Para que se inicie la enfermedad que tiene un carácter irreversible
en la mayoría de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto
en las células beta. La DM tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida
que transcurren los años su control metabólico se va empeorando producto de la
resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secreción
Epidemiologia:
Según
la encuesta nacional de salud 2003, la prevalencia de diabetes antes de los 44
años es de 0,1%, subiendo a 9,4%, entre los 45 y los 64 años y a los 15,2% en
los mayores de 64 años. La taza de diabetes disminuye a medida que aumenta el
nivel socioeconómico, asociado principalmente a calidad de vida, desde los 4,3%
en el NSE bajo hasta 1,7% en el NSE alto. No hay diferencias entre las zonas
urbanas y rurales. Entre las regiones destaca la I con la mayor taza nacional
de diabetes 7,6% y la II con la tasa mas baja.
El
85% de los diabéticos conocía su diagnostico, el 77,3% estaba en tratamiento.
Solo el 25% de los diabéticos que declaran estar en tratamiento obtuvieron
glicemia dentro del rango normal.
Prevención y Tratamiento:
1.
Prevención Primaria: Tiene
por objeto evitar el inicio de la DM, con acciones que se toman antes que se presenten
las manifestaciones clínicas.
En la población general:
Medidas
destinadas a modificar el estilo de vida y las características
socioambientales, que junto con los factores genéticos constituyen causas
desencadenantes de la enfermedad. Existen factores de riesgo para la diabetes
tipo 2 que son modificables: obesidad, sedentarismo, hiperlipidemias,
hipertensión, tabaquismo y nutrición inapropiada.
En la población a riesgo:
La
población en riesgo está constituida por personas mayores de 40 años, obesos,
con antecedentes familiares de diabetes mellitus, mujeres con hijos
macrosómicos y/o antecedentes obstétricos patológicos, menores de 40 años con
enfermedad coronaria, hipertensos e hiperlipidémicos.
2.
Prevención Secundaria: Está
dirigida a los portadores de intolerancia a la glucosa y a los pacientes
diabéticos ya diagnosticados. Tiene como objetivo procurar el buen control de
la enfermedad, retardar su progresión y prevenir las complicaciones agudas y
crónicas. Se debe incidir en la modificación del estilo de vida, el control
metabólico óptimo, la detección y el tratamiento precoz de las complicaciones.
3.
Prevención Terciaria: Está
dirigida a pacientes con complicaciones crónicas, para detener o retardar su
progresión. Esto incluye un control metabólico óptimo, evitar las
discapacidades mediante la rehabilitación física, psicológica y social e
impedir la mortalidad temprana.
Aunque
la medicación es esencial para el tratamiento de las personas con Diabetes
Mellitus Insulino Dependiente (DMID) y para muchas con Diabetes Mellitus No
Insulino Dependiente (DMNID), el estilo de vida juega u papel muy importante en
el tratamiento de estos pacientes. El manejo y progresión de la diabetes están
ligados estrictamente a la conducta. Los pacientes con diabetes deben estar preparados para afrontar la
enfermedad de tres maneras:
·
Plan
apropiado de control de dieta y peso.
·
Actividad
física.
·
Medicación
(si es necesaria).
Una
dieta apropiada es esencial. De hecho para muchos pacientes con DMNID un buen
programa de control de peso es suficiente por si solo para tratar la
enfermedad. Es necesario elaborar una dieta específica para cada individuo orientada,
básicamente, hacia la reducción de peso mediante un control individual y el
establecimiento de unos patrones de comida. La meta de todas las dietas es
doble. Por una parte le ayudará a controlar la concentración de glucosa. Por
otra, y muy importante, le ayudará a controlar y reducir su peso.
Los diabéticos deben regular
cuidadosamente el consumo de hidratos de carbono (azúcar y almidones), grasas y
proteínas.
El
ejercicio es otra parte importante en el tratamiento de los diabéticos. El
ejercicio regular ayuda a mantener el peso adecuado, pero más importante
todavía es el beneficio sobre el aparato circulatorio.
La
decisión de usar insulina o hipoglucemiantes está basada en el grado de
severidad de la diabetes. Para una persona obesa con DMNID, la dieta,
acompañada por un régimen de ejercicios, será la solución. Si con estas medidas
no se controla la enfermedad, su médico puede prescribir inyecciones de
insulina o medicación oral. Para una persona con DMID, serán necesarias dosis
de insulina, pero éstas dependerán, en parte, del cuidado que tenga en su dieta
y ejercicio.
La
insulina puede ser de varios tipos y varias características. Algunas variedades
de insulina actúan rápidamente y otras actúan en un periodo más largo. El tipo
de insulina, cantidad, períodos de tiempo etc. son medidas que se toman según
la necesidad del diabético.
Para
aquellos pacientes con una diabetes muy inestable, que estén preparados para
llevar a cabo un programa elaborado, la mejor opción será la inyección de
insulina de acción rápida antes de cada comida. Las dosis dependen de la medida
de la concentración de glucosa en sangre en ese momento. El uso de una bomba de
insulina ayudará a las personas con diabetes inestable.
Los
hipoglicemiantes son medicamentos que estimulan el páncreas para incrementar la
producción de insulina y se usan en una tercera parte de los pacientes con
DMNID. Están indicados para los diabéticos incapaces de controlar la
concentración de glucosa solo con dieta.
Pronostico:
Con
tratamiento un diabético puede lograr una vida normal y solo debería seguir un
régimen alimenticio y tratamiento farmacológico.
Ahora
sin tratamiento las perspectivas son bastante malas ya que la diabetes no mata
pero trae consigo problemas como retinopatías, nefropatías, neuropatías,
polineuritis, alteraciones en la cicatrización.
Manifestaciones en la salud
bucal:
La
DM mediante diversos mecanismos, puede afectar la progresión y severidad de la
enfermedad periodontal y a su vez la enfermedad periodontal puede alterar vías
metabólicas sistémicas agravando la DM e incrementando el riesgo de disfunción
renal y cardiovascular, complicando el cuadro sistémico general del paciente.
Algunos autores afirman que la incidencia de enfermedad periodontal es 3 a 6
veces mas alta en pacientes con DM respecto a individuos sanos, y que la
progresión y severidad de la EP es mayor mientras mas temprana es la aparición de
DM, como en el caso de la tipo I que afecta principalmente a niños.
Un cuadro
hiperglicemico prolongado mantiene la infección anaerobia de los tejidos periodontales
en un ambiente de inmunidad innata exacerbado mediado por citoquinas
proinflamatorias lo que favorece la mayor destrucción periodontal observada en
los pacientes con DM.
La hiposialia
y xerostomía (presentes en un 24% en pacientes con DM I y 76% con DM según algunos
estudios), junto con la disminución del liquido crevicular, proporcionan
ambientes propicios para la reproducción bacteriana, ya que disminuyen el
arrastre bacteriano por fluidos y la producción de enzimas bacteriostáticas y
bactericidas presentes en la saliva y liquido cervical crevicular. Se ha
encontrado un aumento de la incidencia de caries asociado con DM sin control o pobremente
controladas. También podemos encontrar candidiasis, glositis urente, abscesos
periodontales multiples y recurrentes y retardo en la cicatrización de heridas
Medidas considerar durante la
atención:
Su relación
con la odontología se relaciona principalmente con el déficit en la reparación,
regeneración y cicatrización de los tejidos y aumento de infecciones por alteración
linfocitaria.
El odontólogo
debe basarse en la historia clínica, para conocer el tipo de diabetes y su
control.
En diabetes
descompensada no es posible el tratamiento odontológico sin antes estabilizar
en un centro de atención la glicemia del paciente, con el fin de disminuir el
riesgo de shock hipo o hiperglicemico.
En diabetes
mal controladas o no controladas el tratamiento electivo debe ser diferido, con
necesidad de pase medico que indique el monitoreo y control de la enfermedad.
Para
realizar tratamientos invasivos (quirúrgicos) de urgencia será necesaria
profilaxis antibiótica para prevenir infecciones post operatorias y el retardo
de la cicatrización.
En pacientes
controlados no será necesario el uso de antibioterapia en procedimientos
rutinarios, mas cuando se presenten cuadros de urgencia odontológica asociados
a procesos infecciosos y sea necesario el procedimiento quirúrgico o periodontal
deberán administrarse antibiótica previo a la atención y posterior a ella si se
estima necesario. Las complicaciones orales de la DM están generalmente en
directa relación con el grado de control metabólico alcanzado.
Las características
de las crisis hiperglicemicas son similares y confundibles con las de la crisis
de hipoglicemia pero ante cualquier duda diagnostica, debe actuarse como si se
tratara de una crisis hipoglicemica, puesto que esta situación corresponde a
una emergencia medica con alto riesgo vital.
Característica de una crisis
hiperglicemica:
·
Inicio
gradual.
·
Desorientación
somnolencia.
·
Piel
y boca seca.
·
Pulso
débil y lento.
·
Glucosuria.
·
Glicemia
alta.
Tratamiento de shock
hiperglicemico:
·
Detener
el tratamiento odontológico de inmediato.
·
Prepara
el traslado a un centro hospitalario.
·
Administrar
líquidos sin azúcar.
·
Si
el paciente esta inconsciente, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y
administrar oxigeno.
Características de una crisis
de hipoglicemia
·
Inicio
repentino.
·
Agresividad.
·
Desorientación
·
Irritabilidad.
·
Piel
sudorosa.
·
Visión
borrosa.
·
Glicemia
baja.
·
Glucosuria
negativa.
Tratamiento del shock hipoglicémico
·
Detener
el tratamiento odontológico.
·
Insistir
en consultar al paciente si tomo la mediación, o se salto una comida.
·
Si
esta consiente dar azúcar o glucosa por vía oral.
·
Si
el paciente esta inconsciente asegurar la correcta ventilación y administrar
glucosa endovenosa o en su defecto glucagón intramuscular.
·
Prepara
el traslado a un centro hospitalario. Esto requiere el manejo por personal médico
calificado y eventual hospitalización.
Bibliografía:
·
Tópicos
de odontología integral (2011).
·
Manejo
Odontológico del Paciente Hipertenso. Claudio San Martín, Hans Hampel A, Julio
Villanueva (2001). Revista dental de Chile 001; 92 (2): 34 – 40.
·
Minsal
Guia clínica diabetes mellitus tipo (2005).
·
http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/diabetestratamiento.htm
·
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/acta_medica/1999_n1/prevencion_diabetes.htm
